Tenemos la sensación de que hace siglos que recibimos esta visita inesperada que ha hecho tambalear las estructuras sociales, sanitarias y personales. El espacio que la COVID-19 ha ocupado en todas las facetas de nuestra vida es inmenso.
Desde que la pandemia llegó, los dermatólogos han trabajado activamente en busca de soluciones. También con labores de apoyo, muy poco lucidas y reconocidas, pero igual de necesarias y admirables, como la información a familiares, coordinación en la distribución y traslados de pacientes, organización de fármacos, etc.
Pero el dermatólogo también ha participado en esta crisis con lo que mejor sabe hacer: haciendo dermatologÃa.
El hecho de que la COVID-19 es «cosa nuestra» se constata desde la primera publicación de afectación cutánea en un paciente confirmado, en el que se habÃa sospechado dengue. El mismo mes apareció la primera publicación sobre las manifestaciones cutáneas de la COVID-19. Un 20% de una serie de 88 pacientes presentaban manifestaciones cutáneas, durante el curso de la enfermedad, o como primer sÃntoma. En ambas publicaciones, se echan en falta imágenes y una descripción detallada de los patrones dermatológicos.
Con la expansión de la pandemia, la sospecha de que también es una enfermedad con manifestaciones dermatológicas particulares no dejó de aumentar. En un principio, el dermatólogo se enfrentó a una «epidemia paralela» de dermatitis derivadas del continuo lavado y del uso de indumentaria de protección individual (EPI). Al mismo tiempo, empezamos a constatar dos hechos. Por un lado, la presencia de alteraciones cutáneas en pacientes diagnosticados de COVID-19, con muy distintos grados de gravedad. Y solo en ocasiones respondÃan a causas conocidas, como el herpes zóster o las toxicodermias. Por otro lado, y más intrigante, empezamos a ver lesiones cutáneas en pacientes sin otros sÃntomas de COVID-19 o solo muy leves. Nos llamaron la atención por su aparición repetida y por sus caracterÃsticas peculiares. Entre ellas, erupciones urticariformes, vesiculosas y máculo-papulosas (similares a las de otras infecciones vÃricas), livedo reticularis, cuadros parecidos a pitiriasis rosada y lesiones rojo-violáceas, con desarrollo de vesÃculas, en las manos y los pies similares a las de la perniosis. Las últimas constituyen, además, una manifestación anacrónica, puesto que surgen en un momento en el que las temperaturas no son bajas y en personas sin antecedentes de eritema pernio.
Para entonces, las redes sociales se estaban llenando de imágenes de casos de ambas situaciones. Los dermatólogos querÃamos trasladar esta información al campo de la evidencia cientÃfica. La coincidencia temporal con la pandemia obliga a analizar la eventual relación de estas manifestaciones con el SARS-CoV-2. Igual que otras muchas enfermedades vÃricas, si la COVID-19 tiene manifestaciones en la piel, estas debÃan categorizarse.
Este motivo impulsó el estudio Covid-Piel en España. Un estudio dirigido a caracterizar las manifestaciones cutáneas que se asocian a la COVID-19 e investigar su eventual valor diagnóstico, pronóstico y epidemiológico.
Con tal fin, elaboramos un protocolo destinado a hacer un análisis que nos permitiera obtener una descripción de patrones. Tal descripción servirÃa tanto para orientar, durante la pandemia, a clÃnicos, pacientes y autoridades sanitarias, como para servir de base para estudios clÃnico-histológicos y moleculares; incluso, si cabe, para remodelar los criterios diagnósticos clÃnicos de COVID-19, importantes en casos paucisintomáticos y en paÃses con escaso acceso a test diagnósticos.
En España se hizo un llamado a todos los dermatólogos del paÃs para recoger datos de pacientes con COVID-19 y erupciones cutáneas sin una explicación clara. La recogida de datos serÃa de 2 semanas durante el pico de la pandemia. Esperando encontrar 4-5 patrones, calculamos una muestra necesaria de 60 casos. En ese momento se incorporó al estudio de Gregorio Carretero.
¿Y qué decir respecto a la respuesta de la población? PodrÃamos escribir un libro hecho de frases sacadas de los incontables correos electrónicos que hemos recibido de los pacientes. Muchos escribÃan muy preocupados, pero faltarÃamos a la verdad si no dijéramos que el principal motivo que los afectados reflejaban al comunicar su caso era su intención de ayudar en la búsqueda de soluciones a la pandemia. Nuestro más sincero agradecimiento.
El estudio Covid-Piel ha llegado a conclusiones que nos parecen de interés:
Una clasificación de las manifestaciones cutáneas en cinco patrones: 1) pseudoperniosis, 2) vesiculosos 3) urticariformes, 4) máculo-papulares y 5) livedo/necrosis. Estos patrones han empezado a confirmarse en otras publicaciones.
El establecimiento de una relación entre la gravedad de la COVID-19 con los distintos patrones descritos. Se muestra un gradiente de menor gravedad, en pseudoperniosis, a mayor en el grupo livedo/necrosis.
El conocimiento de la relación temporal de ciertos patrones dermatológicos con el curso de la enfermedad. Las erupciones vesiculosas aparecen en las primeras etapas de la COVID-19. El patrón de pseudoperniosis suele aparecer en fases tardÃas. El resto de los patrones tienden a ser coincidentes con otros sÃntomas de COVID-19.
La identificación de la especificidad de los patrones. Los patrones pseudoperniosis y vesiculosos son los que se han visto más especÃficos de COVID-19. Los patrones urticariforme y máculo-papulares son los más inespecÃficos.
Una valoración de eventuales diferencias entre los patrones dermatológicos observados en casos confirmados y sospechosos (según criterios de guÃas europeas). Los resultados indican que los patrones son similares. Esto hace plantearnos si las manifestaciones cutáneas deberÃan integrarse dentro del listado de los signos clÃnicos de COVID-19.
Necesitamos saber si la COVID-19 favorece el desarrollo de otros procesos vÃricos (herpes zóster, sÃndrome de guante y calcetÃn, pitiriasis rosada, eritema infeccioso…) o de toxicodermias.
Necesitamos investigar los mecanismos fisiopatológicos y relacionarlos con cada patrón cutáneo y con los hallazgos encontrados en otros órganos.
Necesitamos conocer y relacionar los patrones clÃnicos y anatomopatológicos.
Necesitamos investigar las respuestas de cada patrón a los distintos tratamientos.
Hay muchos dermatólogos que están haciéndose preguntas y queriendo buscar soluciones. Creo que uno de los mayores éxitos del estudio Covid-Piel ha sido conseguir la suma de fuerzas de la comunidad dermatológica. Ojalá todas estas iniciativas busquen y consigan la misma unión, para llegar más lejos y mejor. El equipo de Covid-Piel dejamos patente que estamos dispuestos a arrimar el hombro en las que surjan. Ojalá este proyecto sirva de ejemplo para demostrar que, incluso en momentos de adversidad, falta de tiempo y de recursos y a distancia, la unión hace la fuerza.
